一、定义

为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

二、要求

（一）严格按照《病历书写基本规范》《吉林省肿瘤医院病历书写判定标准》《运行病历三级质控实施细则》书写、质控病历。

（二）归档病历的借阅、存储、首页质控由病案科负责，在院运行病历、出院病历质控由医务科负责，电子病历的建档、存储、传输、安全等级保护等由信息管理中心负责。

（三）病历不得随意涂改，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管，用完及时归还到指定位置。

（四）注意保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。

（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时办理出院；病案室编码员及时、准确编码，扫描病历后病历存档存放。

（六）出院病历一般在3-7日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。

（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。